Fachbereich Geriatrie - Station IM5

Definition:

Durch ein mehrdimensionales Assessment in der geriatrischen Fachabteilung wird die Fähigkeit des Patienten zur Bewältigung des Alltagslebens überprüft.

Geriatrische Patienten können sich oft nicht zu ihren Fähigkeiten äußern oder sie nehmen ihre Störungen verändert wahr. Daher ist eine strukturierte Erhebung der Fähigkeiten auf verschiedenen Ebenen durch die unterschiedlichen Berufsgruppen des Teams wichtig, um eine realistische Einschätzung von der Alltagssituation des Patienten zu bekommen.

Ziele:

• Diagnostik im Hinblick auf die Erfordernis geriatrischer Behandlung
• Erkennen von Risikopatienten
• Standardisierte Erfassung von Fähigkeiten und Beeinträchtigungen, um dem geriatrischen Team eine zielgerichtete Behandlung und eine Verlaufskontrolle zur Überprüfung des Behandlungserfolges zu ermöglichen

Die Abteilung für Geriatrie behandelt im Akutgeriatrischen Bereich und in der Geriatrischen Rehabilitation alte multimorbide Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf bei:

• Schlaganfall, Schlaganfallfolgen wie Lähmungen, Schluck- und Sprachstörungen
• Parkinson-Krankheit und Begleiterkrankungen
• Polyneuropathien
• neurochirurgische Operationen
• Gelenkersatzoperationen, Amputationen
• Unfälle ggf. mit Operationen
• Osteoporose auch mit Wirbelfrakturen
• Arthrose mit Immobilisierung
• Andere chronische Knochen- und Gelenkerkrankungen

• Erkrankungen der Bandscheiben
• chronische Herz-Kreislauferkrankungen
• arterielle Verschlusskrankheit
• Lungenerkrankungen
• Diabetes mellitus mit Spätschäden
• sonstige internistische Erkrankungen nach längerer Bettlägerigkeit
• Patienten nach Langzeitbeatmung
• Schwerer Multimorbidität
• akuten/chronischen Verwirrtheitszuständen

Spezielle Geriatrische Krankheitsbilder:

• Gangstörungen und Sturzgefahr
• Ernährungsstörungen
• Schmerzsyndrome
• Inkontinenz

• Neurokardiovaskuläre Instabilität
• Fähigkeitsstörungen mit und ohne soziale Beeinträchtigung
• Demenz mit Begleiterkrankungen

Für die Erfüllung dieser Aufgaben bietet der Fachbereich Geriatrie:

• Internistisch klinische Diagnostik
  EKG, Langzeit-EKG, Langzeit-Blutdruck, Ergometrie, Sonographie der Bauchorgane, der Schilddrüse, des Herzens, der Venen und Arterien, im B-Bild, Doppler und farbkodierten Verfahren, Kipptischdiagnostik, Endoskopie (Gastroskopie, Koloskopie) endoskopische Schluckdiagnostik, Monitorüberwachung.
  Darüber hinaus stehen der geriatrischen Abteilung des Krankenhauses konsiliarisch alle Einrichtungen des Klinikums Bitterfeld zur Verfügung.
• Geriatrisches Assessment
  Multiprofessionelle geriatrische Behandlung im Team unter Einbeziehung aller Berufsgruppen (Pflege, Physiotherapie, Physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie, Sozialarbeit, Medizin und ggf. Seelsorge)

• konsiliarisch neurologische Therapie
• ambulante Ergotherapie
• begleitende intensive psychosoziale Beratung, auch der Angehörigen
• Rehabilitations-Konferenzen, Familien-Konferenzen
• Strukturierte Entlassungsplanung

Definition:

Geriatrische Rehabilitation älterer Schlaganfallpatienten mit der in der Regel alterstypischen Komorbidität (Hypertonie – Arrhythmien – Vorhofflimmern – Myokardinfarkt – koronare Herzkrankheit – Herzinsuffizienz – periphere arterielle Verschlusskrankheit – Diabetes mellitus – degenerative Wirbelsäulen- und Gelenkerkrankung) sowie den häufigsten Komplikationen in einem multiprofessionellen, in der Schlaganfallrehabilitation erfahrenen Team, welches inhaltlich von einem in der Schlaganfallrehabilitation erfahrenen Arzt geleitet wird.

Einschlusskriterien:

Ältere Schlaganfallpatienten > 65 Jahre mit den typischen neurologischen Defiziten (Lähmungen, Sensibilitätsstörungen, Sprach-/Sprech- und Schluckstörungen, kognitiven Defiziten, Depressionen, etc.), die durch die begleitende, alterstypische Multimorbidität, altersbedingte Funktionseinbußen und den Zusammenbruch von Kompensationsmechanismen in ihrer Lebensqualität und Selbstversorgungsfähigkeit bedroht oder bereits eingeschränkt sind und bei denen sich ein besonderer Handlungsbedarf rehabilitativ, somatopsychisch und psychosozial ergibt.

Bei sehr schwer betroffenen Schlaganfallpatienten kann zunächst noch Unklarheit über Rehabilitationswilligkeit und -fähigkeit bestehen, vor allem bei schweren Hemiparesen mit ausgeprägten Aphasien und kognitiven Störungen. Nach einem vorausgegangenen Akutereignis sollte deshalb in jedem Fall ein (Früh-)Rehabilitationsversuch unternommen werden, da sich beide o.g. genannten Voraussetzungen oft erst im Rahmen des Rehabilitationsprozesses einstellen. Sollte dies nicht der Fall sein, müsste die Rehabilitation abgebrochen werden.

Prinzipien Geriatrischer Schlaganfallbehandlung

Schlaganfallbehandlung zielt auf die Verbesserung von anhaltenden Krankheitsfolgen hin. Geriatrische Schlaganfallbehandlung wird demzufolge hier verstanden als ganzheitliche Behandlung von Patienten nach einem Schlaganfall mit medizinischen, funktionell-übenden, physikalischen und psychosozialen Verfahren mit dem Ziel, soweit wie möglich zur Selbstständigkeit im Alltag und zur vorherigen sozialen Rolle zurückzuführen.
Der Begriff „Behandlung“ beinhaltet die Diagnostik als Grundlage zur Therapieplanung. Sekundärprävention, d.h. die Vermeidung von Schlaganfallrezidiven und anderen vaskulären Ereignissen, und die Verhinderung von Komplikationen können als integrale Bestandteile der Rehabilitation betrachtet werden.

Bei der rehabilitativen Behandlung sind unterschiedliche Strategien möglich und nötig, in jeweils wechselnder Kombination:

• Optimierung der Restitution von geschädigten Strukturen und Funktionen,
• Kompensation von Ausfällen durch Einsatz verbliebener oder neu zu entwickelnder Fähigkeiten,
• Adaption von Verhalten, von materiellem und personellem Umfeld, sowie
• psychische Adaption an eine neue Lebenssituation („coping“)

Der Begriff „Restitution“ lässt sich an der funktionell-übenden Behandlung von immobilitätsbedingter Muskelatrophie und Muskelschwäche verdeutlichen. Hier können durch Training Struktur und Funktion wiederhergestellt werden. In der Folge von neuronalen Schädigungen durch Schlaganfall ist zwar von der irreversiblen Zerstörung von Neuronen auszugehen, es gibt aber genügend Hinweise auf die Plastizität des Zentralen Nervensystems, d.h. auf die Fähigkeit, neuronale Aktivitäten durch Neubildung synaptischer Verbindungen oder Verlagerung auf erhaltene Areale (Vikariation) zu reorganisieren und so verlorene Leistungen wiederaufzubauen.

Der Erwerb neuer motorischer Fähigkeiten ist auch in hohem Alter und auch bei geschädigten Hirnstrukturen noch möglich. Bewegungen sind neuronal repräsentiert in miteinander verschalteten Neuronenverbänden (neuronale Engramme). Verlorene Funktionen können durch Reorganisation wiederaufgebaut werden. Nach zerebralen Läsionen sind veränderte Aktivitäten in anderen Hirngebieten feststellbar. Neue Synapsen können sich bilden, stumme Synapsen aktiviert werden. Diese Prozesse, die zu neuen motorischen Engrammen führen, sind abhängig von Eigenaktivitäten und Umgebungsbedingungen. Dies ist die Basis funktionell-übender Verfahren.

Klinisch beobachtet wird häufig eine erstaunliche Erholung verlorener zerebraler Funktionen, die in den Monaten nach einem Schlaganfall abläuft. Es ist noch unklar, durch welche Therapien dieser Prozess am besten beeinflusst werden kann.

Die Optimierung der biologischen Restitution ist also oberstes Ziel der Rehabilitation. Eine weitere rehabilitative Strategie ist die Kompensation als Ersatz verlorener Strukturen und Funktionen durch andere erhaltene Fähigkeiten oder durch das Erlernen von Fähigkeiten, mit denen die verlorenen ersetzt werden können. Hierbei besteht offenkundig die Gefahr, dass eine zu frühe oder zu ausschließliche „Umgehungsstrategie“ die primär geschädigten Strukturen stillgelegt und durch Nicht-Gebrauch Verluste verfestigt, die bei gezielter Förderung hätten wiederhergestellt werden können.

Wenn ein Defizit nicht mehr restituiert und auch nicht kompensiert werden kann, kommen technische, soziale und psychische Adaptationen in Frage. Ein Sonderfall ist die technische Substitution, z.B. der Ersatz eines verlorenen Körperteils oder einer Funktion durch Prothesen. Hilfsmittel oder Umbauten des Umfelds sind als technische Adaptationen einzuordnen. Im psychosozialen Bereich bedeutet Adaptation Anpassung des personellen Umfeldes an die neuen Bedingungen, z.B. in Form einer Rollenveränderung. Der Patient selbst, aber auch seine Angehörigen, müssen Erwartungen, Pflichten, Rechte und Aktivitäten dem neuen Zustand anpassen.

Rehabilitation bezieht de facto den Patienten und seine Angehörigen in Zielabsprache, Entscheidungsfindung und konkrete Arbeit mit ein. Sie können die Übertragung rehabilitativer Erfolge in den Alltag vermindern oder verstärken. Stabilität von rehabilitativen Ergebnissen gelingt nur, wenn das in der Therapie erlernte konstant in das Alltagsverhalten transportiert wird.

Therapieergebnis darf nicht sein, bestimmte Leistungen in Anwesenheit eines Therapeuten besser zu erbringen, sondern immer konstante Änderung des selbstständigen Verhaltens und Erlebens im Alltag. Nur im Alltag sind die Wiederholungsfrequenzen erreichbar, die nötig sind, um motorisches Lernen in neuronalen Engrammen zu verfestigen.

Vorteile Geriatrischer Schlaganfallbehandlung

Der geriatrische Ansatz kann drei Engführungen der heutigen Medizin vermeiden:

• die isolierte Betrachtung einzelner Teilkomponenten des Patienten,
• die erdrückende Dominanz medizinisch-technischer Gesichtspunkte bei der Entscheidungsfindung,
• die nur sekundäre Berücksichtigung von Alltagsfunktionen und psychosozialen Gesichtspunkten.

Besonderes Augenmerk liegt dabei auf einer wohnortnahen geriatrischen Versorgung in einem überschaubaren Rahmen. Gerade für ältere Patienten ist wichtig, dass

• der Kontakt zur Familie erhalten bleibt,
• Angehörige in Behandlung und Pflege miteinbezogen werden können und Anleitung für zu Hause erhalten,
• eine Wohnraumanpassung erfolgt,
• Angehörige und zukünftige Pflegepersonen mit dem Gebrauch nötiger Hilfsmittel vertraut gemacht werden,
• in Vorbereitung der Entlassung ein individuelles, soziales Netz geknüpft wird unter Kenntnis der lokalen Möglichkeiten.

Diagnostische Standards:

• Klinisches Labor
• EKG/Langzeit-EKG, Langzeit-Blutdruckmessung
• Ultraschall (Abdomen/Schilddrüse/Urogenitaltrakt)
• Farbdoppler-Echokardiographie
• Doppler- und farbcodierte Duplexsonographie der Hirn- und Extremitätengefäße
• Lungenfunktionsuntersuchung
• Konventionelles Röntgen
• Computertomographie

• Magnetresonanztomographie in Kooperation mit Praxis
• Endoskopische Schluckdiagnostik (Rhinolaryngoskopie)
• Gastroskopie/Koloskopie
• Liquordiagnostik
• EEG
• Hirnleistungsdiagnostik
• Neurolinguistische Diagnostik

Geriatrisches Assessment bei Schlaganfallpatienten

Funktionseinschränkungen, die für eine unzureichende Selbstversorgungsfähigkeit alter Menschen verantwortlich sind, entziehen sich häufig der konventionellen Medizin und erfordern den Einsatz besonderer Abklärungsmethoden.

Das multidimensionale geriatrische Assessment ist ein diagnostischer Prozess zur systematischen Erfassung der medizinischen, funktionellen und psychosozialen Probleme und Ressourcen bei betagten Schlaganfallpatienten, um damit einen detaillierten Plan für die weitere Behandlung und Betreuung aufzustellen. Das umfassende Assessment ist das Herzstück der geriatrischen Vorgehensweise, da sowohl die ganzheitliche Betrachtung des Patienten und seiner Gesundheitsprobleme als auch die Einbindung des therapeutischen Teams in Diagnostik und Behandlung verwirklicht werden.

Berufsgruppenbezogene Aufgabenschwerpunkte in der Schlaganfallrehabilitation

Ärztlicher Bereich

Ursachenorientierte Diagnostik, Anamnese/Sozialanamnese, Leitung der Funktionsdiagnostik, Zielfestlegung (kooperativ im Team), Koordinierung des therapeutischen Teams, Verordnung und Evaluation von physikalischen und funktionell-übenden Therapien und Hilfsmitteln, Medikamentöse Therapie, Indikationsstellung/Durchführung operativer/interventioneller Maßnahmen, inhaltlich v.a. Begleitmorbidität, Depression, Angst, Schmerz, Dokumentation des Rehabilitationsverlaufes. Therapeutische und beratende/aufklärende Gespräche mit Patient und Angehörigen, versicherungsrechtliche Vorgänge.

Pflegebereich

Grundpflege, Behandlungspflege, Rehabilitative Pflege. Pflegediagnostik mit Entscheidungen und Ausbalancieren der pflegerischen Hilfe zwischen notwendigem bzw. gewünschtem Ersatz von Eigenaktivität, Hinführung zur Selbstständigkeit, Assistenz und Supervision von täglichen Aktivitäten. Kontinenztherapie, Dekubitusprophylaxe, Wunddokumentation und -behandlung, Schulung Katheter, Training der Alltagsaktivitäten, Koordinationsaufgaben zusammen mit Arzt, Organisationsaufgaben, Angehörigenanleitung.

Physiotherapie

Funktionell-übende Therapien der Motorik, des posturalen Systems, der Lokomotion (im Vergleich zu Ergotherapie mehr Rumpf und untere Extremitäten). Medizinische Trainingstherapie an Sequenzgeräten. Behandlung und Prophylaxe von Atmungs- und Kreislauffunktionen, Beratung, Hilfsmittelanpassung im Bereich Lokomotion.

Ergotherapie

Funktionell-übende Therapie wie Krankengymnastik, aber vorwiegend Rumpf und obere Extremitäten. Hilfsmittelanpassung, v.a. in Bezug auf die Aktivitäten des täglichen Lebens. Selbsthilfetraining, Training der Aktivitäten des täglichen Lebens und Haushaltstraining. Kognitive Basisdiagnostik und -therapie. Teile der neuropsychologischen Testung und entsprechende Therapie. (Orientierungs-, Wahrnehmungs- und „Werkzeugstörungen“), Wohnraumanalyse und -anpassung.

Physikalische Thrapie

Anwendung von physikalischen Prinzipien wie Wasser, Temperatur, Strom, Ultraschall, Massagen in vielen Formen, inklusive manuelle Lymphdrainage / komplexe physikalische Entstauungstherapie.

Logopädie und Sprachtherapie

Diagnostik und Therapie von Sprech-, Sprach- und Stimmstörungen, bei Störungen von Mundmotorik und Schluckstörungen. Beratung der Patienten, des Teams, der Angehörigen. Kommunikationstraining, Kommunikationshilfen.

Sozialarbeiter

Soziale Re-Integration durch Beratung und Hilfe. Sozial- und versicherungsrechtliche Beratung/Hilfen. Therapeutische Arbeit auch im familiären Kontext. Kontakt mit externen Institutionen, Schnittstellenarbeit.

Seelsorger

Geistig-spirituelle Betreuung, Sterbebegleitung, kirchliche Riten und Gottesdienste. Helfende menschliche Nähe auch außerhalb formaler kirchlicher Strukturen. Trauerarbeit.

Orthopädiemechaniker

Hilfsmittelversorgung, -beratung, -anpassung.

Ergebnisse

Die Ergebnisqualität ist von entscheidender Bedeutung. In diesem Zusammenhang ist die Formulierung von realistischen Rehabilitationszielen am Anfang der Behandlung von großer Wichtigkeit. Bei Schlaganfallpatienten hat sich die Formulierung von, sich auf bestimmte Funktionseinschränkungen beziehenden Teilzielen, bewährt.

Was sollen Sie als Patient oder Patientin der Geriatrie mit ins Krankenhaus bringen?

Neben den üblichen persönlichen Dingen wie Zahnbürste, Kamm, Unterwäsche, Schlafanzug und ähnlichem ist es sinnvoll, leichte und bequeme Kleidung, eventuell einen Trainingsanzug, Turnschuhe, gegebenenfalls auch Badebekleidung mitzubringen.

Auch die Hilfsmittel, die Sie zu Hause z.B. zum Gehen und zu anderen Tätigkeiten benutzen, so auch Prothesen aller Art, sollten Sie mitbringen. Es ist wichtig, mit diesen Hilfsmitteln weiter zu üben, aber auch, sie anlässlich Ihres Klinikaufenthaltes hinsichtlich ihrer Funktionalität zu überprüfen.

Vielleicht muss eine Veränderung oder Erweiterung dieser Hilfsmittel erfolgen. Hierbei können und wollen wir Sie gern beraten und Ihnen helfen.